Các Phương Pháp Điều Trị Sỏi Ống Mật Chủ

1. Mổ mở lấy sỏi ống mật chủ có hoặc không kèm theo dẫn lưu Kehr

      Phẫu thuật mở bụng lấy sỏi đường mật có hoặc không cắt túi mật có dẫn lưu Kehr được tiến hành một cách kinh điển gần như là duy nhất được dùng để điều trị bệnh sỏi đường mật. Năm 1890 Luwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi. Mở ống mật chủ lấy sỏi có thể đơn thuần, có thể kèm theo cắt túi mật. Hàng trăm năm nay phẫu thuật này đã cứu sống rất nhiều người. Trong những năm gần đây nhờ siêu âm chẩn đoán, nhờ kinh nghiệm phẫu thuật và mười năm gần đây nhờ ống nội soi mềm đường mật, trong những hoàn cảnh thuận lợi người ta không đặt Kehr mà khâu kín ống mật chủ. Những ưu điểm của phương pháp này là:

-         Lấy sỏi triệt để đối với mọi đối tượng

-         An toàn

-         Không cần các trang thiết bị đắt tiền

Nhưng cũng có những nhược điểm:

-         Hậu phẫu nặng nề

-         Đường mổ dài và nguy cơ dính ruột sau mổ cao

2. Lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi mật tụy ngược dòng

      Năm 1969 chụp đường mật ngược dòng bằng nội soi qua đường tiêu hóa với ống nội soi mềm được áp dụng lần đầu tiên ở Mỹ để chẩn đoán các bệnh đường mật. Năm 1973 ở Nhật và năm 1974 tại Đức thủ thuật cắt cơ vòng Oddi qua nội soi (SE) để lấy sỏi đã xuất hiện. Từ năm 1980 đến nay, hai thủ thuật trên ngày càng được áp dụng rộng rãi để chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh lý khác nhau của hệ thống đường mật. Về chẩn đoán như đã nêu ở phần chẩn đoán. về điều trị, ngoài chỉ định thông dụng nhất là lấy sỏi, nội soi mật tụy ngược dòng còn được sử dụng để dẫn lưu mật bằng cách đặt nòng trong trường hợp hẹp đường mật, rò đường mật vv...

Tai biến của lấy sỏi ống mật chủ qua nội soi mật tụy ngược dòng :

      Hay gặp nhất là viêm tụy cấp. Khoảng 40-75% sau chụp mật tụy thì Amylaza máu tăng ở mức độ vừa phải. Sự tăng này không kèm theo một triệu chứng lâm sàng nào và thường giảm sau 1-2 ngày. Triệu chứng viêm tụy cấp điển hình trên lâm sàng sau nội soi mật tụy ngược dòng xảy ra trong khoảng 5% các trường hợp. Các biến chứng khác nhau như chảy máu, thủng tá tràng, viêm đường mật, hầu hết đều có thể điều trị bảo tồn, chỉ một số ít phải điều trị bằng phẫu thuật.

Các chỉ định :

          + Sỏi ống mật chủ sau cắt túi mật nội soi

          + Sỏi ống mật chủ đơn thuần

          + Viêm tụy cấp do sỏi

          + Viêm đường mật cấp

          Các chống chỉ định :

          + Các trường hợp có thể làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng đường mật sau thủ thuật, ví dụ như chít hẹp đường mật kèm theo sỏi và nang giả tụy. Chỉ nên làm thủ thuật nếu có thể dẫn lưu đường mật bằng phẫu thuật hoặc bằng nội soi ngay sau nội soi chẩn đoán.

          + Rối loạn đông máu nặng

          + Túi thừa tá tràng gần nhú tá tràng là chống chỉ định tương đối của cắt cơ vòng

3. Phẫu thuật nội sôi lấy sỏi

          Mặc dù phẫu thuật nội soi mới ra đời trong vòng 20 năm nay, nhưng với những ưu điểm lớn lao, nó phát triển rất nhanh. Phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên được thực hiện năm 1987 ở Lyon – Pháp thì đến năm 1991 phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ đầu tiên được thực hiện ở Brisbane – Australia.

          Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi lấy sỏi ống mật chủ đã được tiến hành tại một số bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh và Hà Nội sau đó là ở Huế. Đa số các trường hợp là bơm hơi ổ bụng để mổ, một số nơi dùng phương pháp nâng thành bụng.

          Lấy sỏi ống mật chủ qua ống cổ túi mật hoặc mở ống mật chủ lấy sỏi bằng dụng cụ nội soi hoặc bằng Mirizzi sau đó được đánh giá sự còn sỏi hay hết sỏi bằng X-quang tăng sáng truyền hình hoặc bằng soi đường mật.

Ưu điểm:

          Sau mổ đau ít

          Thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khỏe nhanh.

Nhược điểm :

         Không sờ nắn được ống mật chủ và gan. Động tác này rất tốt trong việc đánh giá sỏi ống mật chủ và sỏi trong gan. Nhược điểm này được khắc phục khi có máy nội soi đường mật.

          Chảy máu từ các mạch máu nhỏ trên thành ống mật chủ. Tụ dịch sau mổ do không hút rửa kỹ, đặc biệt là túi cùng Douglas. Các nhược điểm này chỉ xảy ra ở giai đầu triển khai do kinh nghiệm và trình độ phẫu thuật nội soi còn hạn chế.