BỆNH VIÊM TÚI MẬT

1. VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI

      Sỏi túi mật là bệnh lý thường gặp, có tới 20% dân số tuổi trưởng thành mắc bệnh. Tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi, nhất là sau 40 tuổi, gặp ở nữ nhiều hơn nam. Sỏi túi mật sớm hay muộn đều gây viêm túi mật và biến đổi cấu trúc thành túi mật, thường thấy các dạng sau:

- Viêm túi mật cấp do sỏi: túi mật giãn, thành dầy, có những ổ loét ở niêm mạc.

- Viêm túi mật mạn do sỏi: túi mật biến đổi dần, toàn bộ thành túi mật là tổ chức xơ dày, teo nhỏ, chắc, có khi không còn dịch mật.

- Túi mật ứ nước: ống túi mật không lưu thông dịch mật không vào túi mật được, lòng túi mật chứa đầy dịch nhầy trong được bài tiết từ niêm mạc.

- Viêm mủ và hoại tử túi mật: lòng túi mật chứa đầy mủ, thành túi mật viêm dầy, có những vết hoại tử, có khi thủng vào các tạng lân cận hay ổ bụng.

      Biểu hiện lâm sàng của sỏi túi mật thường nghèo nàn, vì vậy bệnh nhân thường ít quan tâm và thường chỉ được phát hiện khi có viêm túi mật hay có các biến chứng. Chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi dựa vào:

- Lâm sàng:

+ Đau dưới hạ sườn phải, có những cơn đau cấp, có thể đau từng đợt kéo dài. Ngoài ra có những triệu chứng không đặc hiệu như: khó chịu vùng thượng vị, ăn uống khó tiêu...

+ Sốt: Gặp trong 80% các trường hợp viêm túi mật cấp, ở người già và bệnh nhân suy giảm miễn dịch thường không có .

+ Co cứng hạ sườn phải gặp khoảng 50%.

+ Phản ứng thành bụng gặp khoảng 25%.

+ Nghiệm pháp Murphy (+).

+ Sờ thấy khối ở vùng túi mật, đó có thể là túi mật to hay khối mạc nối bám quanh túi mật hoặc áp xe túi mật.

+ Vàng da do tắc mật hay sắc tố mật vào máu qua chỗ tổn thương.

- Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu: >85% tăng bạch cầu, 50% tăng bilirubin huyết thanh, 1/3 bệnh nhân tăng amylaza huyết thanh.

+ Siêu âm: thành túi mật dày và có dịch quanh túi mật. Siêu âm còn phát hiện dị vật đường mật và các tổn thương phối hợp.

- Biến chứng:

+ Thủng túi mật, viêm phúc mạc mật: đây là hậu quả của thiếu máu cục bộ thành túi mật và hoại tử, là biến chứng nặng nề tỷ lệ tử vong 20%.

+ Áp xe quanh túi mật: do thủng túi mật được bao bọc bởi mạc nối và các tạng lân cận như đại tràng, dạ dày, tá tràng, gan.

+ Rò túi mật: xảy ra khi túi mật viêm dính với đường tiêu hóa và thủng vào đường tiêu hóa. Tá tràng là vị trí hay gặp nhất sau đó là đại tràng. Rò túi mật hỗng tràng và dạ dày rất hiếm.

- Điều trị:

+ Dùng kháng sinh trước mổ có tác dụng chống lại vi khuẩn ruột, tìm thấy ở nước mật ở khoảng 80% của bệnh nhân có sỏi và viêm túi mật cấp. Gồm cả vi khuẩn Gram (+) và Gram (-), ái khí và kỵ khí. Chỉ thấy 1 loại vi khuẩn trong 40% trường hợp, 2 chủng là 30%, 3 chủng là 20%, còn lại là 4 loại. Do đó phải phối hợp kháng sinh mới đạt được hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn túi mật.

+ Điều trị triệt để của viêm túi mật cấp là cắt bỏ túi mật. Thời điểm mổ là 1 vấn đề bàn cãi cho đến khi 1 số công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong  của phẫu thuật can thiệp sớm và trì hoãn là tương đương và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tần suất hay mức độ nặng của biến chứng sau mổ. Nhưng thời gian nằm viện sẽ ngắn hơn và sự trở lại sinh hoạt sớm hơn khi được phẫu thuật sớm.

       Phẫu thuật cắt túi mật qua đường mở bụng kinh điển có lịch sử hơn 100 năm nay kể từ thành công đầu tiên của Langenbuch Krenkanhus tại Berlin năm 1882. Cho đến nay phẫu thuật này vẫn được chấp nhận.

       Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là phương pháp ưa thích được lựa chọn hiện nay.

2. VIÊM TÚI MẬT CẤP KHÔNG DO SỎI

     Chiếm khoảng 4-8% trường hợp viêm túi mật cấp. Nguyên nhân của viêm túi mật cấp không do sỏi chưa rõ ràng và liên quan đến nhiều yếu tố. Tình trạng ứ mật xảy ra khi co bóp không đều do tác động kích thích của cholecystokinin được phóng thích bởi sự có mặt một vài sản phẩm tiêu hóa của hỗng tràng, ứ mật còn có thể làm dễ nhiễm khuẩn hơn và tăng khả năng vi khuẩn xâm nhập vào túi mật.

     Thiếu máu cục bộ thành túi mật, sự giảm dòng máu đến biểu mô túi mật có thể làm cho nó bong ra và acid mật tập trung xâm nhập gây độc cho tổ chức sẽ làm tổn thương thành túi mật.

- Chẩn đoán:

+ Đau hạ sườn phải.

+ Nôn gặp khoảng 35% các trường hợp.

+ Sốt gặp khoảng 75% các trường hợp.

+ Chướng bụng và giảm nhu động ruột gặp ở 25% bệnh nhân.

+ Sờ thấy túi mật dưới hạ sườn phải và đau.

+ Vàng da ít gặp.

+ Xét nghiệm: tăng bạch cầu (70%) phosphatase kiềm tăng và men gan tăng nhẹ (50%), bilirubin máu không tăng.

+ Siêu âm: túi mật to và thành dày, tuy nhiên dấu hiệu này không phải bao giờ cũng có và nếu có thì cũng không đặc hiệu.

- Điều trị: nguyên tắc điều trị là cắt túi mật cấp cứu (khác với viêm túi mật cấp do sỏi là có thể trì hoãn được) vì nguy cơ hoại tử và thủng túi mật.

3. VIÊM TÚI MẬT MẠN TÍNH

     VTM mạn tính thường kết hợp với sỏi túi mật, biểu hiện của xơ hóa thành túi mật. Khi có tắc nghẽn ở cổ túi mật do sỏi có thể gây ra tình trạng bệnh ứ nước túi mật. Dịch mật ban đầu vô khuẩn nhưng có thể nhiễm trùng thứ phát do các vi khuẩn như E.coli, Steptococus, đôi khi là Clostridium hay Salmonella. Sau đó có thể tiến triển đến viêm đường mật, tắc OMC (hội chứng Mirizzi), thủng túi mật tạo thành áp xe quanh túi mật  hoặc viêm phúc mạc mật, rò túi mật ruột, viêm tụy và có thể kết hợp với ung thư túi mật.

- Biểu hiện lâm sàng:

+ Đau bụng dưới sườn phải, cơn đau cách quãng và có khi lan lên vai phải.

+ Bệnh nhân sợ mỡ, thức ăn chiên rán, đôi khi buồn nôn, chán ăn.

+ Các triệu chứng thực thể thường nghèo nàn, ấn đau hạ sườn phải gợi ý có bệnh lý túi mật.

- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm phát hiện thấy sỏi túi mật và tình trạng thành túi mật. Chụp mật bằng uống thuốc đường miệng thấy không ngấm thuốc hoặc ngấm không đầy túi mật và thấy sỏi túi mật.

- Điều trị: điều trị viêm túi mật mạn và sỏi túi mật là cắt túi mật, kết quả thường tốt.

4. CHỈ ĐỊNH VÀ CHÔNG CHỈ ĐỊNH TRONG CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

Chỉ định

-         Sỏi túi mật có triệu chứng.

-         Viêm túi mật cấp hay mạn.

-         Rối loạn vận động túi mật.

-         Sỏi túi mật gây viêm túi mật câp.

-         Polyp túi mật.

Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Không chịu được gây mê toàn thân.

+ Bệnh lý đông máu.

+ Ung thư túi mật.

+ Viêm phúc mạc toàn thể.

Chống chỉ định tương đối:

+ Tiền sử mổ bụng trên rốn (tùy thuộc vào bệnh lý đã mổ trước đó và trình độ phẫu thuật nội soi của phẫu thuật viên).

+ Viêm đường mật.

+ Xơ gan tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

+ Bệnh lý phổi mạn tính.

+ Rò túi mật ruột.

+ Có thai.

VIDEO CẮT TÚI MẬT NỘI SOI KINH ĐIỂN

VIDEO CẮT TÚI MẬT NỘI SOI MỘT LỖ

       Cắt túi mật nội soi một lỗ hiện tại là phương pháp tiên tiến nhất trên thế giới về điều trị bệnh lý túi mật. Cắt túi mật nội soi một lỗ với ưu điểm ít tai biến, ít biến chứng,ít đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện và tính thẩm mỹ cao. Với vết rạch nhỏ nằm sâu trong rốn và sau 6 tháng sẽ hoàn toàn không còn thấy vết tích của cuộc mổ.