BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY

1. Ung thư dạ dày là gì?

   Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính của tế bào. Khi bị kích thích bởi các tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức, không tuân theo cơ chế kiểm soát của cơ thể.

2. Đặc điểm ung thư dạ dày (k dạ dày)

- Ung thư dạ dày bao gồm mọi tổn thương ác tính từ tâm vị tới môn vị với 2 loại:

     + Carcinoma: 90 - 95%

     + Sarcoma: 5 - 10%

- Là loại ung thư hay gặp nhất trong ung thư đường tiêu hóa

- Hay gặp ở lưa tuổi 45-50, tỷ lệ mắc bệnh ở nam gấp 2 lần nữ

- Yếu tố di truyền: Bệnh có tính chất gia đình, di truyền theo gen (dòng họ Bonaparte là một ví dụ điển hình về tính di truyền của ung thư dạ dày, ông nội Napoléon, cha Napoléon và Napoléon đều chết do ung thư dạ dày)

- Yếu tố thuận lợi:  + Thức ăn giàu nitrat (có trong các thức ăn hun khói như thịt hun khói...), nitrozamin (có trong các thức ăn muối chua như dưa muối...).

                               + Các thương tổn tiền ung thư: viêm teo niêm mạc dạ dày, polyp, bệnh biermer...

                               + Vi khuẩn HP (Helicobacter Pylori)

3. Giải phẫu bệnh lý

CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG UNG THƯ DẠ DÀY TRONG GIAI ĐOẠN MUỘN

3.1. Vị trí

- Hay gặp nhất ở vùng hang - môn vị: 50 - 60%

- Bờ cong nhỏ: 25 - 30%

- Tâm vị: 10%

- Bờ cong lớn: ít gặp

3.2. Đại thể

- Thể u sùi: u sùi vào long dạ dày, thường kèm theo loét và hoại tử ở giữa

- Thể loét: ổ loét to hoặc nhỏ, đáy gồ ghề, bờ cứng không đều, gồ lên thành viền cứng. Thể này thường gặp ở người trẻ.

- Thể thâm nhiễm cứng (Linite Plactique): thương tổn thâm nhiễm cứng toàn phần hoặc thâm nhiễm cứng toàn bộ dạ dày. Loại này phát triển nhanh, tiên lượng xấu.

3.3. Vi thể

        Có 2 loại ung thư:

- Ung thư biểu mô (Carcinome) chiếm 90 - 95% số trường hợp, trong đó chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome).

- Ung thư tổ chức liên kết (Sarcome) chiếm 5 - 10% bao gồm u cơ trơn (lLiomyosarcome), u lympho, u thần kinh (Schwannome).

        Có 2 loại tổn thương cơ bản:

- Tổn thương ung thư xuất phát từ lớp biểu mô lót của niêm mạc dại dày. Các tế bào này sắp xếp thành hình ống  hoặc bè, giống như cấu trúc tuyến cử dạ dày gọi là ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinome). Loại này chiếm đại đa số trường hợp trong ung thư dạ dày. Loại Adenocarcinome không biệt hoá ít gặp nhưng mức độ ác tính cao, tiên lượng xấu.

- Tổn thương do quá trình phản ứng phối hợp.

   + Thâm nhiễm cứng các tổ chức xơ.

   + Lớp dưới niêm mạc dày lên.

3.4. Sự thâm nhiễm và lan tràn của ung thư dạ dày

- Theo chiều sâu: qua các lớp giải phẫu của dạ dày: niêm mạc - dưới niêm mạc - cơ - thanh mạc và xâm lấn vào tổ chức xung quanh. Xâm lấn theo chiều sâu là cơ sở để phân loại ung thư sớm và ung thư tiến triển.

- Theo bề rộng: lan rộng trên bề mặt dạ dày. Ở lớp dưới niêm mạc tổn thương thường lan ra xung quanh, trên và dưới. Xâm lấn theo chiều rộng là cơ sở cho phẫu thuật cắt dạ dày.

- Theo hệ thống bạch huyết: người ta phân chia hệ thống bạch huyết quanh dạ dày theo từng vị trí từ gần đến xa, bao gồm 16 nhóm hạch:

      1 và 2: cạnh phải và trái tâm vị        10: rốn lách

      3: bờ cong nhỏ                                   11: động mạch lách

      4: bờ cong lớn                                    12: rốn gan

      5 và 6: trên và dưới môn vị               13: sau tuỵ

      7: vành vị                                           14: mạc treo ruột non

      8: gan chung                                      15: mạc treo đại tràng ngang

      9: thân tạng                                       16: động mạch chủ

    Các nhóm này được chia thành 3 chặng liên quan đến loại phẫu thuật viết tắt là R1, R2, R3 (R = Resection)

        R1 = nhóm hạch từ 1 - 6

        R2 = nhóm hạch từ 7 - 11

        R3 = nhóm hạch từ 12 - 16

- Theo đường máu: tế bào ung thư theo đường máu đi đén các tạng như phổ, xương, buồng trứng ...

- Xâm lấn vào các tạng xung quanh.

3.5. Phân loại

3.5.1. Phân loại theo thương tổn

- Ung thư dạ dày giai đoạn sớm:là những thương tổn ung thư chỉ có ở bề mặt niêm mạc và dưới niêm mạc dạ dày, chưa vượt qua lớp cơ niêm, có hay không có di căn hạch, còn gọi là ung thư nông. Loại này được các tác giả nhật bản chia thành 3 loại:

       + Loại I: U dạng lồi, đội niêm mạc lên cao.

       + Loại II: U bề mặt chia làm 3 loại.

                   IIa: U đội niêm mạc hơi cao hơn

                   IIb: U phẳng dẹt

                   IIc: U kéo niêm mạc hơi lõm xuống

       + Loại III: U thể loét là những thương tổn loét nông, bờ không rõ, lan trên bề mặt, niêm mạc xung quanh mất nếp.

       Đây là loại ung thư có tiên lượng khá tốt, tỷ lệ sốn trên 5 năm sau mổ có thẻ đạt tới trên 90%.

- Ung thư dạ dày tiến triển: là những ung thu đã vượt qua lớp niêm mạc hoặc vòn lan xa hơn sang các tạng xung quanh, chia làm 3 loại:

       + Ung thư thể loét

       + Ung thư thể sùi

       + Ung thư thể thâm nhiễm cứng

3.5.2. Phân loại theo tiến triển: đây là loại ung thư dạ dày theo tổ chức Y tế thế giới gọi là phân loại TNM:

              T: U nguyên phát

       T1: Ung thư giới hạn ở niêm mạc

       T2: U xâm lấn qua niêm mạc và dưới niêm mạc

       T3: U xâm lấn tới thanh mạc

       T4: U xâm lấn toàn bộ các lớp của dạ dày và ra các tạng xung quanh

             N: Hạch tại vùng

       N0: Không có di căn hạch

       N1: Di căn tới hạch bên cạnh khối u đầu tiên

       N2: Di căn tới hạch lân cận và những hạch ở xa theo hai bờ cong dạ dày

             M: Di căn xa

       M0: Không có di căn xa

       M1: Di căn xa

       Căn cứ vào các thương tổn trên người ta chia các giai đoạn tiến triển sau:

4. Chẩn đoán

4.1.Yếu tố thuận lợi

- Nam > nữ

- Tuổi 40-60

- Tiền sử loét dạ dày

- Sụt cân

- Có vi khuẩn HP

4.2. Triệu chứng lâm sàng

  - Thông thường người bệnh đến khám với triệu chứng: chán ăn, gầy sút, đầy bụng khó tiêu, đau bụng vùng thượng vị, thiếu máu, xuất hiện u thượng vị ở giai đoạn muộn.

  - U thượng vị: lúc đầu gọi là u ma do khi nổi lên ta đè vào thì khối u chạy sang phải hoặc trái đây là biểu hiện của u hẹp môn vị dẫn đến ứ hơi và ứ dịch trong dạ dày , để khẳng định ta làm nghiệm pháp kích thích thành bụng để dạ dày co bóp và đẩy hơi qua môn vị nên u xẹp.

  - U thượng vị trong giai đoạn muộn là u thật

4.3. Cận lâm sàng

- Nội soi: Thương tổn thể sùi ,thể loét, thể thâm nhiễm cứng. Nội soi là công cụ hữu hiệu để phát hiện ung thư dạ dày sớm. Nội soi kết hợp với sinh thiết tổ chức nghi ngờ ung thư  làm giải phẫu bệnh lý cho phép chẩn đoán chắc chắn (tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán).

CÁC HÌNH ẢNH NỘI SOI DẠ DÀY TRONG UNG THƯ DẠ DÀY GIAI ĐOẠN MUỘN

- Siêu âm: thành dày, mất tổ chức lớp, cấu trúc đoạn, siêu âm còn ccho thấy được tình trạng di căn sang các cơ quan khác như gan, buồng trứng...

- Siêu âm nội soi cho chẩn đoán chính xác hơn mức độ xâm lấn tại chổ và di căn hạch.

- CTSCAN: thương tổn thành dạ dày và nổi hạch vùng, di căn các cơ quan.

5. Nguyên tắc điều trị ung thư dạ dày

        Ung thư dạ dày nếu không được phát hiện và điều trị phẫu thuật ở giai đoạn sớm sẽ phát triển nhanh chóng, dẫn đến bệnh nhân gầy sút, suy kiệt, di căn xa và tử vong chỉ trong khoảng thời gian ngắn 5 - 6 tháng.

5.1. Nguyên tắc điều trị

- Phẫu thuật là chỉ định bắt buộc trong ung thư dạ dày. Nếu mổ sớm tỷ lệ sống trên 5 năm rất cao (>95%).

- Phẫu thuật triệ căn: Bao gồm cắt bở rộng rãi khối u theo nguyên tắc lấy bỏ thương tổn ít nhất là 5cm trên trên khối u đồng thời phải nạo vét hạch kỹ. Có những tác giả chủ trương cắt toàn bộ dạ dày theo nguyên tắc.

5.2. Phẫu thuật

       Ngày nay với sự tiến bộ trong phẫu thuật cả về trình độ phẫu thuật viên cũng như trang thiết bị phẫu thuật, nên có thể phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày bằng nhiều phương pháp. Phẫu thuật mở  theo kiểu truyền thống hoặc phẫu thuật nội soi, thậm chí ở những trung tâm phẫu thuật lớn trên thế giới đã phẫu thuật điều tri ung thư dạ bằng Robot phẫu thuật. Những trường hợp ung thư dạ dày sớm chỉ khu trú ở lớp niêm mạc cũng có thể điều trị qua nội soi dạ dày.

- Cắt bán phần dạ dày rộng rãi:

       + Cắt trên u 5 cm

       + Lấy toàn bộ mạc nối lớn

       + Nạo vét hạch tới chặng R2 hoặc chặng R3 tuỳ theo vị trí và giai đoạn của ung thư.

- Cắt toàn bộ dạ dày cộng với nạo vét hạch chặng R2 hoặc R3 tuỳ theo giai đoạn ung thư

- Hiện nay đa phần các tác giả trên thế giới đều có quan điểm vét hạch rộng rãi trong ung thư dạ dày. Thuật ngữ chuyên môn thường dùng trong lâm sàng là cắt dạ dày nạo vét hạch D2 có nghĩa là cắt dạ dày và lấy bỏ các nhóm hạch thuộc chặng 1 (R1) và chặng 2 (R2). Nếu cần thiết phải nạo vét hạch D2 mở rộng  tức là lấy thêm  một số hạch thuộc chặng 3 (R3).

- Nối vị tràng: Ở những bệnh nhân hẹp môn vị do phát hiện ung thư dạ dày ở giai đoạn muộn không còn chỉ định phẫu thuât điều trị triệt căn.

- Với những ung thư dạ dày sớm, có thể cắt khối u qua nội soi dạ dày, có thể điều trị Laze qua nội soi dạ dày, nhưng cần được theo dõi cẩn thận.

5.3. Tia xạ

        Chỉ định rất hạn chế và còn đang được thảo luận. Có thể tia xạ vào u vào hạch trong phẫu thuật. Ngoài ra tia xạ còn điều trị các ổ di căn như di căn xương.

5.4. Hoá chất

        Điều trị hoá chất đường tĩnh mạch với 5FU, Adramycin, Mitomycin C, Cisplatin vá VP 16 đã cho đáp ứng khách quan 20 - 40 % các trường hợp nhưng chưa phải cải thiện thêm thời gian sống của bệnh nhân. Hoá chất có thể được thực hiện cho những bệnh nhân có di căn hoặc giạ đoạn muộn. Điều trị hoá chất với mục đích bổ trợ sau phẫu thuật đặc biệt ở những bệnh nhân phẫu thuật giai đoạn muộn đã cho nhiều kết quả tốt.

       Hiện tại cũng có những hoá chất sử dụng cho đường uống như biệt dược Selodase.

Khám ung thư dạ dày ở đâu?

Khoa Ngoai Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội

Khám Chuyên Khoa Ngoại Tiêu Hoá

Các Buổi Chiều Thứ 3 & Thứ 5 Tại Khoa Ngoại

Sáng Thứ 7 Hàng Tuần Tại Phòng Khám 114B Của Bệnh Viện