NHỮNG TIẾN BỘ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
- Thứ hai - 09/05/2011 09:41
- |In ra
- |Đóng cửa sổ này
I. THEO DÒNG LỊCH SỬ:
A. Lịch sử phẫu thuật nội soi:
Trong lịch sử ngoại khoa, có lẽ chưa có sự thay đổi trang thiết bị nào ảnh hưởng đến phương pháp giải phẫu sâu sắc như phẫu thuật qua ngả nội soi. Ngay cả các động tác phẫu thuật căn bản như: bóc tách, khâu, cột chỉ v.v…cũng thay đổi hoàn toàn so với phẫu thuật kinh điển vì được thực hiện qua dụng cụ với sự quan sát trên màn hình, thay vì thực hiện bằng tay trong một không gian ba chiều. Nếu năm 1987 là năm Mouret tại Pháp đã thực hiện trường hợp cắt túi mật qua nội soi đầu tiên trên Thế giới, tại Mỹ vẫn chưa có trường hợp cắt túi mật nào được thực hiện qua nội soi, thì đến năm 1992 đã có tới 80% các trường hợp cắt túi mật được thực hiện bằng kỹ thuật nội soi ổ bụng.
Phẫu thuật qua ngả nội soi đã thực sự là một cuộc cách mạng trong ngành phẫu thuật. Trong những năm qua đã có một sự bùng nổ về phẫu thuật nội soi vì những ưu điểm rất lớn của kỹ thuật này: Hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm bệnh viện ngắn và tính thẩm mỹ cao v.v…
Sự phát triển của phẫu thuật nội soi đã phải trải qua một quãng thời gian khá dài. Ngay từ thời Hippocrates (năm 460-375 T.C.N) các thầy thuốc đã cố gắng tìm mọi cách để quan sát các lỗ và các hốc tự nhiên của cơ thể. Hippocrates, ông tổ của ngành Y, đã dùng một dụng cụ để banh trực tràng khi thăm khám. Archigenes, một Bác sĩ người Sirya (95-117 TCN) đã sáng chế ra dụng cụ thăm khám âm đạo. Điều rõ ràng là các dụng cụ này thô sơ và không đủ ánh sáng nên không thể đưa sâu vào bên trong các cơ quan để quan sát. Do đó, suốt 2.000 năm qua, kỹ thuật nội soi không phát triển được.
Albukasim (936 –1013), một thầy thuốc người Ả Rập là người đầu tiên dùng ánh sáng phản chiếu để quan sát cổ tử cung. Năm 1600, Peter Borell, người Pháp đã chế ra gương lõm để phản chiếu và hội tụ ánh sáng vào cơ quan cần quan sát. Sau đó Arnaud, một bác sĩ sản khoa đã dùng đèn lồng để quan sát cổ tử cung. Tuy nhiên, phải đến đầu thế kỷ thứ 19, kỹ thuật nội soi mới bắt đầu phát triển cho đến ngày hôm nay nhờ vào 3 bước đột phá quan trọng:
- Bước đột phá thứ nhất: là sự phát minh ra bóng đèn đốt nóng bằng dây tóc của Thomas Edison và sự phát triển của hệ thống thấu kính dùng cho kính soi vào thập niên 1870-1880.
- Bước đột phá thứ hai: là sự phát minh ra hệ thống thấu kính hình que của Hopkins vào cuối thập niên 1950 cùng với sợi quang dẫn truyền ánh sáng lạnh vào đầu thập niên 1960.
- Bước đột phá thứ ba: chính là sự phát triển của các mini-camera (máy quay phim nhỏ) có vi mạch điện toán vào thập niên 1980.
B. Lịch sử phát triển của nội soi lồng ngực:
Nội soi lồng ngực được tiến hành ngay trong những năm đầu tiên của thế kỷ 20 bởi một bác sĩ Châu Âu là H.C Jacobeus, người đã sử dụng ống kính soi bàng quang để quan sát khoang Lồng ngực với gây tê tại chỗ. Ông còn là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật này gỡ dính để làm xẹp phổi trong điều trị bệnh lao. Từ đó đến nay, kỹ thuật nội soi chủ yếu được dùng để chẩn đoán các bệnh của phổi và lồng ngực với ống soi cứng tiêu chuẩn như: ống soi phế quản, ống soi trung thất v.v…
Năm 1976, Lewis đã dùng ống soi phế quản cứng hoặc ống soi trung thất mềm để chẩn đoán trực tiếp các bệnh ở lồng ngực của 40 bệnh nhân với gây tê tại chỗ mà không có biến chứng nào. Vấn đề này đã tạo tiền đề cho sự chú ý đến kỹ thuật nội soi Lồng ngực trong các Phẫu thuật viên ở các nước Âu – Mỹ.
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi Lồng ngực được áp dụng lần đầu tiên vào năm 1996, tại bệnh viện Bình Dân với phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực để điều trị chứng tăng tiết mồ hôi tay. Những năm sau đó, đã có rất nhiều bệnh viện khác trong cả nước cũng như tại thành phố Hồ Chí Minh như: bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, bệnh viện Trưng Vương đã triển khai phẫu thuật này nhằm điều trị rất nhiều loại bệnh khác nhau trong lĩnh vực Lồng ngực và Tim mạch. Trong quá trình thực hiện, đã có nhiều cải tiến về tư thế bệnh nhân, về dụng cụ và phương pháp phẫu thuật, nhiều công trình nghiên cứu về lĩnh vực này đã được báo cáo và đăng trên các tạp chí Y học có uy tín.
Hiện nay, kỹ thuật nội soi lồng ngực đã và đang có những bước phát triển vượt bậc nhờ vào 3 tiến bộ:
- Thứ nhất: sự cải tiến của hệ thống thấu kính nội soi kết hợp với sự phát triển của hệ thống định hình lập thể và máy quay camera cực nhỏ vào những năm đầu của thập niên 80, cho phép phẫu thuật viên quan sát toàn cảnh một nửa lồng ngực thay vì xem qua một thị trường hẹp như trước đây.
- Thứ hai: sự tiến bộ của kỹ thuật gây mê với hô hấp chọn lọc một bên phổi tạo điều kiện cho việc thao tác kính soi và dụng cụ phẫu thuật được dễ dàng hơn.
- Thứ ba: ngày càng có nhiều dụng cụ chuyên dùng cho phẫu thuật nội soi lồng ngực được sáng chế, tạo điều kiện cho người phẫu thuật viên có thể thực hiện được nhiều loại phẫu thuật. Hiện nay, các nhà nghiên cứu đã chế tạo ra các dụng cụ nội soi cực nhỏ với đường kính từ 3-5 mm, giúp cho phẫu thuật viên thao tác được dễ dàng hơn, đường vào nhỏ hơn, bệnh nhân ít bị đau hậu phẫu hơn.
II. LỢI ÍCH CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC:
Mặc dù các chỉ định của phẫu thuật lồng ngực qua nội soi không được chính thức công nhận tại Mỹ, nhưng đối với nhiều phẫu thuật viên kỹ thuật nội soi đã được xem như là một phương pháp được lựa chọn cho nhiều loại phẫu thuật. Bởi vì kỹ thuật này có nhiều ưu điểm so với phẫu thuật mở kinh điển:
- Thứ nhất:là phương pháp xâm nhập tối thiểu, làm giảm đáng kể sự khó chịu và tai biến xẹp phổi hậu phẫu, làm giảm rõ rệt nhiễm trùng phổi và rút ngắn thời gian nằm bệnh viện.
- Thứ hai:kỹ thuật nội soi với sự trợ giúp của Video cho phép quan sát tốt toàn bộ màng phổi thành và bề mặt của phổi hơn là quan sát qua một đường mổ nhỏ ở thành ngực như trong sinh thiết phổi mở.
- Thứ ba:trong nhiều loại phẫu thuật, kỹ thuật nội soi lồng ngực với sự trợ giúp của Video là giảm thời gian mổ và gây mê vì phẫu thuật viên mất ít thời gian hơn cho việc đóng và mở ngực.
- Thứ tư:kỹ thuật này rất lý tưởng đối với những bệnh nhân bị rối loạn đông máu nhẹ nhờ đường rạch tối thiểu (0,5-1 cm).
- Thứ năm:tình trạng viêm gan và ngày nay là AIDS đang là vấn đề quan tâm nhiều hiện nay đối với các nhân viên Y tế, kỹ thuật nội soi là một kỹ thuật không đụng chạm và làm giảm đến tối thiểu nguy cơ này.
III. TIẾN BỘ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC:
Tuy mới trải qua một chặng đường hơn 10 năm phát triển, Phẫu thuật Nội soi Lồng ngực trên Thế giới và ở Việt Nam đã có những bước phát triển vượt bậc. Ngay cả những phẫu thuật ngày nay được xem là đơn giản như: cắt hạch thần kinh giao cảm ngực trong điều trị tăng tiết mồ hôi tay. Trước kia cũng phải tiến hành phẫu thuật mở, kéo dài ít ra cũng trên 2 giờ đồng hồ. Ngày nay, các phẫu thuật viên nội soi Lồng ngực chỉ tiến hành trong 15-20 phút và bệnh nhân có thể xuất viện ngay trong ngày. Những tiến bộ này đã được chứng minh qua câu nói của GS. TS. Khoa học Nguyễn Khánh Dư, nguyên phó giám đốc bệnh viện Chợ Rẫy, Chủ tịch Hội Phẫu thuật Lồng ngực và Tim mạch TP. Hồ Chí Minh: “Chúng tôi đã chứng kiến nhiều điều kỳ diệu trong ngành Phẫu thuật, nhưng với kỹ thuật nội mạch và Phẫu thuật Nội soi lồng ngực, mọi cái đã đảo lộn, đây thật sự là một cuộc cách mạng trong Y học trên Thế giới và ở cả Việt Nam trong Thiên niên kỷ mới”.
A. Chỉ định của phẫu thuật nội soi lồng ngực:
1. Các chỉ định thông thường:
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN:
1. Các bệnh của màng phổi:
- Tràn dịch màng phổi tái phát và khu trú, ngoại trừ tràn dịch màng phổi do lao hoặc ung thư.
- Sinh thiết màng phổi, ngoại trừ lao hoặc u trung biểu mô.
2. Bệnh nhu mô phổi:
- Thâm nhiễm phổi hai bên.
- Các hạch vùng rốn phổi.
- Nốt đơn độc của phổi
3. U trung thất:
- U vùng trung thất trước và trung thất sau.
- Các hạch phổi vùng trung thất không khảo sát được bằng ống soi trung thất thông thường, đặc biệt là các hạch ở phía sau khí quản ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.
- Cấu trúc mô Lymphoma.
4. Phân giai đoạn trong ung thư phổi:
- Xác định tình trạng di căn hạch ở các giai đoạn trong ung thư phổi.
- Xác định tình trạng xâm lấn của ung thư phổi vào các cơ quan lân cận: màng ngoài tim, thần kinh hoành, mạch máu lớn, thành ngực v.v…
NỘI SOI LỒNG NGỰC ĐIỀU TRỊ:
1. Bệnh màng phổi:
- Tràn dịch màng phổi tái phát: liệu pháp nội soi làm xơ hóa với bột Talc.
- Viêm mủ màng phổi: đặc biệt dẫn lưu trong viêm mủ màng phổi đóng kén, khu trú.
- Phổi bị giam hãm: bóc vỏ màng phổi.
- Tràn máu màng phổi, đặc biệt là máu đông xoang màng phổi (lấy hết máu đông, khống chế chảy máu và dẫn lưu).
2. Tràn khí màng phổi tự phát:
- Những trường hợp rò rỉ khí kéo dài.
- Tràn khí màng phổi tái phát nhiều lần.
- Tràn khí màng phổi có áp lực.
- Tràn khí màng phổi hai bên.
- Tràn khí màng phổi ở những người thường đi du lịch.
- Tràn khí màng phổi ở những người làm những nghề độc hại: phi hành đoàn, thợ lặn v.v…
- Tràn khí màng phổi ở những bệnh nhân mà tình trạng theo dõi sau đó có nhiều khó khăn.
3. Mở cửa sổ màng ngoài tim:
- Trong trường hợp tràn dịch màng tim tái phát.
- Tràn dịch màng ngoài tim có hội chứng chèn ép tim.
4. Cắt hạch thần kinh giao cảm ngực:
- Trong điều trị hội chứng Raynaud.
- Chứng tăng tiết mồ hôi tay.
5. Cắt dây thần kinh số X qua đường ngực:
- Trong điều trị loét dạ dày tá tràng tái phát.
6. Cắt bỏ những di căn ngoại vi trên phổi.
2. Các chỉ định còn đang nghiên cứu:
- Cắt phổi trong điều trị ung thư.
- Cắt bỏ thực quản trong ung thư.
- Cắt bỏ tuyến ức trong điều trị bệnh nhược cơ.
B. KHÔNG ĐƯỢC MỔ BẰNG KỸ THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC:
Những chống chỉ định đặc biệt của nội soi lồng ngực bao gồm: dày dính màng phổi và khả năng không chịu đựng được gây mê chọn lọc một bên phổi. Bệnh lý dày dính màng phổi khá hiếm gặp với người Châu Âu, nhưng lại thường gặp ở người Việt Nam, tình trạng dính vừa phải có thể được gỡ khi soi trực tiếp và ống kính phẫu thuật rất có ích trong trường hợp này. Những trung tâm Y học khác nhau đều có những tiêu chuẩn để loại bệnh khác nhau đối với gây mê chọn lọc một bên phổi.
Ngoài ra còn có các chống chỉ định của một cuộc mổ thông thường: rối loạn đông máu khó điều chỉnh và tình trạng nhồi máu cơ tim mới v.v…
IV. CÁC BIẾN CHỨNG CÓ THỂ GẶP CỦA PHẪU THUẬT:
Các biến chứng trong kỹ thuật nội soi lồng ngực với sự trợ giúp của Video khá hiếm gặp, tác giả Anthony P.Yim tại đơn vị Tim Phổi khoa Ngoại Đại học Trung Hoa Hồng Kông đã thực hiện 270 trường hợp phẫu thuật nội soi lồng ngực trong 16 tháng mà không có tử vong và rất ít biến chứng.
* Một số biến chứng thường gặp:
- Tràn khí màng phổi.
- Chảy máu trong lúc mổ
- Xẹp phổi.
- Đau và dị cảm vết mổ
- Suy hô hấp trong khi mổ.
V. CÁC XÉT NGHIỆM VÀ DỤNG CỤ CẦN THIẾT ĐỂ CHUẨN BỊ PHẪU THUẬT:
1. Xét nghiệm: Các xét nghiệm tiền phẫu thông thường:
- Công thức máu, chức năng gan, chức năng thận.
- Chức năng đông máu.
- Chức năng hô hấp: Đánh giá khả năng chịu đựng cuộc mổ với xẹp phổi một bên của bệnh nhân.
- Điện tâm đồ, X quang phổi v.v…
2. Dụng cụ cần thiết:
- Dàn máy nội soi
- Ống nội khí quản hai nòng.
- Các dụng cụ dùng trong phẫu thuật nội soi.
3. Giá thành và lợi ích kinh tế:
- Tiền máy: 500.000 - 700.000đ
- Tiền ống Nội khí quản hai nòng: 1.500.000đ: Có thể dùng cho ba bệnh nhân, do đó số tiền có thể được chia ra cho mỗi người. Ví dụ: Bệnh nhân đầu tiên: 800.000 đ, bệnh nhân thứ hai: 500.000 đ, bệnh nhân thứ ba: 200.000 đ. Được tái khử trùng bằng tia EO.